内江市医疗保障局 内江市财政局关于进一步规范完善城乡居民大病保险有关工作的通知

内江市医疗保障局 内江市财政局关于进一步规范完善城乡居民大病保险有关工作的通知

各县（市、区）医保局、财政局，内江经开区就业和社会保障服务中心，内江高新区就业和社会保障中心，市医保事务中心：

为进一步规范我市城乡居民大病保险（以下简称“居民大病保险”）制度，根据 《国务院办公厅关于全面实施城乡居民大病保险的意见》（国办发〔 2015〕57号）、《四川省人民政府办公厅关于全面开展城乡居民大病保险工作的通知》（川办发〔2014〕22号）、《四川省人民政府办公厅关于健全基本医疗保险参保长效机制的实施意见》（川办发〔2025〕32号）和国省有关大病保险规范管理工作要求，经市政府常务会议审议同意，现就完善我市居民大病保险政策，提升保障功能有关工作通知如下。

一、总体要求

居民大病保险 是在城乡居民基本医疗保险（以下简称“居民医保”） 的基础上，对大病患者的高额医疗费用给予进一步保障的一项制度性安排，是居民医保制度的拓 展、延伸和有益补充。居民大病保险制度遵循保障水平与经济社会发展水平相适应的原则，加强与居民医保、医疗救助、商业健康保险等制度有序衔接，发挥协调互补作用，形成保障合力，减轻参保人员大病医疗费用负担。居民大病保险实行市级统收统支，全市统一政策，统一组织实施。

二、科学确定筹资水平

我市居民大病保险资金从居民医保统筹基金中列支，参保人员个人不缴费，划拨比例按照上年度居民医保筹资标准的 6%左右确定，具体筹资标准按照国家和省有关要求，结合医保政策调整、医保基金承受能力、居民大病保险待遇支付和实际运行情况等因素进行测算，按程序报批后，由市医保局会同市财政局每年公布。

三、规范明确支付范围

严格落实医疗保障待遇清单制度，确保待遇公平适度、应享尽享。参保人员在定点医疗机构发生的住院医疗费用和门诊特殊病费用，经基本医疗保险（以下简称“基本医保”）报销后，政策范围内个人自付费用按规定纳入大病保险起付线计算及支付范围。基本医保门诊慢性病、异地就医降比例自付费用、超限价自付费用、基本医保乙类先行自付费用以及按基本医保政策规定不予支付的其他医疗费用暂不纳入大病保险起付线计算及支付范围。双通道药品按相关规定执行。

四、合理设置待遇标准

（一）起付标准。居民大病保险起付标准 原则上按我市上一年度城乡居民人均可支配收入的 50%确定，按程序报批后，由市医保局会同市财政局每年公布。在居民大病保险的一个自然年度内，对单次住院需个人负担的合规医疗费用以及多次住院累计需个人负担的合规医疗费用达到起付标准后，居民大病保险承办机构按合同约定的报销比例对超过起付标准部分给予报销。一个自然年度的结算以出院时间为准。

（二）分段及报销比例。居民大病保险按基本医保政策报销后，剩余累计个人负担的合规医疗费用扣除起付标准，0至5万元（含）的按60%报销，5万元以上至10万元（含）的按70%报销，10万元以上的按80%报销。

（三）年度最高支付限额。居民大病保险年度最高支付限额为 30万元/人·年。

五、稳步优化承办机制

原则上通过 公开招标确 定 商业保险机构承办居民大病保险业务。医保经办机构与中标商业保险机构签署承办合同，居民大病保险合作期限原则上 为 3 年，超 过 3 年须重新招标确定居民大病保险承办机构。居民大病保险合作期限内，保险合同一年一签。

按有关要求，合理控制商业保险机构盈利率，对超额结余及亏损建立相应的风险调节机制。我市居民大病保险净赔付率 为 95%—100% 之间，具体净赔付率通过招标确定。每年合同期满，市医保局与商业保险机构对基金进行分段结算。实际净赔付率低于中标净赔付 率 10 个百分点以内的资金结余额，按 50% 的比例返还医保基金；实际净赔付率低于中标净赔付 率 10 个百分点以上的资金结余额，全部返还医保基金。实际净赔付率高 于 100%时，超 过 100%—110% 的亏损额由医保基金分担 50%，超 过 110% 以上的亏损额医保基金不再分担。

商业保险机构承办居民大病保险获得的保费实行单独核算，确保资金安全，保证偿付能力。切实加强管理，控制风险，降低管理成本，提升服务效率，加快结算速度，依规及时、足额向医疗机构支付医疗费用。医保部门要完善对承办大病保险商业保险机构的考核评估机制，大病保险资金划拨要与考核评估结果挂钩，对于考核达到标准的按进度分批次拨付、按年足额清算，原则上不得一次性划拨全年费用或预拨几年费用。

六、提高管理服务能力

居民大病保险的药品目录、诊疗项目目录和医疗服务设施目录、耗材目录等管理，按照我市基本医保有关规定执行。医疗保障经办机构和商业保险承办机构要建立健全居民大病保险业务、财务、安全和风险管理制度，优化经办服务流程，提升经办服务效能。完善因病返贫致贫防范机制，对久治不愈的困难群众给予特别关注和关心，加强对大病困难群众诊疗情况和费用负担的预警监测。

建立资金运行监测预警机制和高额医疗费用监测机制，持续深化 DRG支付方式改革，规范医疗机构诊疗行为。落实对连续参保和零报销人员的居民大病保险待遇激励举措。多措并举开展监督检查，利用智能监管、追溯码、三医联动、跨区域协作等强化监管，保障基金安全。

本通知自 2026 年 1 月 1 日起施行，有效期 5 年，施行期间如国家和省有新规定，从其规定。经市政府同意，2024年7月2日市第八届人民政府第60次常务会议审定继续有效的《内江市城乡居民大病保险实施办法》（内府办发 〔 2019〕43 号）作废。

内江市医疗保障局 内江市财政局

2025年12月31日